올해 10월 실손보험 청구 간소화에 대한 입법이 예고되어 논란이 많습니다.
정부, 소비자, 보험업계, 의료업계가 서로 본인의 입장을 내세우면서 이견을 내세우고 있는데, 특히 의료업계와 보험업계의 의견이 첨예하게 대립하고 있습니다.
실손보험 청구 간소화란, 실손보험에 가입한 계약자가 보험금을 받는 절차를 간소하게 만들어 소비자가 보험금을 받는데 불편함이 없도록 하겠다는 것인데, 왜 의견이 다른 것일까요?
실제로 이 법안이 누구에게 이득이 되는지 한번 생각해 보면 좋겠습니다.
1. 누구에게 실질적으로 이득일까요?
정부 입장에서는 이득입니다.
이 법안은 여당에서 발의한 법안입니다. 정치적인 논리로 국민의 삶에 도움이 된다면 나중에 선거 결과로 보답을 받을 테니, 정부 입장에서는 실손보험 청구 간소화가 되면 이득입니다. 제2의 국민보험으로 떠오른 실손보험을 청구하는데 편리해 지니까 국민에게 도움이 되는 것은 사실입니다.
특별히 정부가 과도한 예산을 투입해서 준비해야 하는 것도 아니고, 내부적으로 갈등조정만 잘한다면 처리가 돼서 정당 입장에서도 나쁠 게 없을 것입니다.
소비자 입장에서도 이득입니다.
보험회사에 보험청구 해 보셨나요? 불편합니다. 요즘은 그나마 모바일로 사진을 찍어서 제출하면 웬만하면 처리가 되긴 하지만, 큰 수술을 받기라고 하면 제출해야 하는 서류 종류가 늘어나 그것도 처리하는데 복잡합니다.
그래서, 실손보험을 청구하지 않는 경우가 많은데, 90% 이상이 소액이고 귀찮아서 청구를 안했다고 하니 알게 모르게 소비자는 받아야 할 돈을 못 받고 그냥 지나가는 경우가 많은 것입니다.
더구나, 병원에 따라서 보험청구를 한다고 하면 서류를 떼는데 수수료를 받는 곳이 있습니다. 매우 귀찮은 부분입니다. 수수료는 병원마다 천차만별이고 별도 기준이 있는 것도 아니고 병원 마음대로입니다.
적게는 몇 천원에서 많게는 몇만 원까지 받습니다. 그저 출력해 주는 서류에 그렇게 돈을 받다니 저는 그런 일을 당할 때마다 병원이 폭리를 취한다고 생각했습니다.
실손보험 간소화가 되면 고객은 별도의 서류 제출이 필요 없습니다. 병원에서 알아서 관련 서류를 관련기관에 송부하고, 보험사가 알아서 처리하게 됩니다. 고객 입장에서는 번거로운 절차가 사라지는 것입니다.
그런 측면에서 소비자입장에서도 도움이 되는 법안입니다.
보험사 입장에서도 이득입니다.
보험사가 이 법안에 대해 지지를 표명한다는 것이 이상하지 않나요? 보험금을 처리하는 절차가 간소화되면 소비자들이 더 많이 보험금을 청구할 것이고, 보험사 입장에서는 나가지 않아도 될 돈이 집행이 될 텐데 손해가 나지 않을까 하는데, 의외로 보험사는 찬성 입장을 보이고 있습니다.
그 이유는, 바로 병원의 과잉진료를 막을 수 있기 때문입니다.
소비자들이 소소하게 청구하지 않는 보험금, 모두 청구해서 집행되는 것보다 대형 의료기관들이 과도하게 보험금을 청구하는 것을 막을 수 있기 때문에 보험사에서는 찬성 입장을 보이고 있는 것입니다.
왜 과잉진료를 막을 수 있는 것일까요?
그것은 진료 통계가 누적되기 때문입니다. 보험사는 기본적으로 통계에 기반해서 모든 것이 움직인다고 해도 과언이 아닙니다. 신상품을 만들 때도, 손해율을 예측할 때도 모든 것은 통계에 기반합니다. 그런데, 의외로 보험사는 고객의 진료기록을 확보하지 못하고 있습니다.
때문에, 관련 정보가 부족한 탓에 정부나 병원에 대항할 때 힘을 쓰지 못하고 있습니다. 그래서 보험사에서는 틈틈이 고객의 진료정보를 직접 모으기 위해 애를 쓰고 있습니다.
요즘 보험사에 보험금을 청구할 때 많은 분들이 모바일 QR코드로 서류접수를 하는데, 바로 QR코드가 보험사가 진료기록을 모으고 싶어하는 마음에 개발한 것입니다.
소비자 입장에서는 이해가 안될 수 있습니다. 왜 보험사가 정보가 부족하다고 하는지.. 보험금을 청구할 때 서류를 모두 보험사에 제출하는데 말입니다. 그런데, 그 서류의 정보는 모두 전산화가 되어 있지 않은 팩스, 사진, 전화 녹음 상태로 전달된다는 점에 문제가 있습니다.
보험사에서 통계적으로 활용하기 위해서는 전산화된 정보가 필요합니다. 팩스, 녹음, 사진이미지로 접수된 자료는 보험사 입장에서는 전산화하는데 돈이 더 들기 때문에 손을 못 대고 있었던 것입니다. 그래서, QR코드 스캔을 개발해 데이터 전산화를 하려고 했던 것입니다. 나름대로 개선한 것입니다.
하지만, 보험금 청구하는 사람들 중에 QR코드로 입력하는 비율은 현저히 낮기 때문에 보험사는 이 문제를 모두 해결하지 못한 상태였는데, 보험금 청구 간소화가 되면 모든 데이터를 전환화가 된 상태로 받을 수 있기 때문에 정보 부족이라는 힘의 균형을 맞출 수 있는 것입니다.
그런데, 보험사는 이 자료를 활용해 어떻게 과잉진료를 막을 수 있는 것일까요?
만약, 모든 고객의 진료정보가 보험사에서 확보할 수 있다면 이런 통계를 얻을 수 있을 것입니다. 천차만별로 병원 마음대로 책정하고 있는 도수치료 비용이나, 비타민 수액의 비용, 그리고 이런 진료를 적용했던 소비자의 병명, 처방했던 약제의 비용들이 수집됩니다. 그리고, 그런 진단을 무리하게 처방했던 병원이 어디인지 전국 순위를 메길 수 있을 것입니다.
통계가 모여 표준화가 되면, 보험사는 보험 상품을 개정할 수 있게 됩니다. 과잉진료 처방을 내렸을 때 보험처리가 되지 않는다면 소비자는 청구를 못할 것이고, 병원도 과잉진료를 권유할 수 없게 되겠지요.
의료업계 입장에서는 손실입니다.
아무래도 의료업계는 매출에 큰 타격을 입게 될 듯 합니다.
저도 오랜 회사생활로 얻은 허리통증으로 도수치료를 받고 있지만, 1회당 25만 원, 10회 진료에 250만 원을 실손보험으로 결제했습니다. 알고 계실지 모르겠지만, 교통사고로 오는 손님에게는 모든 정형외과에서 도수치료를 강권하는 수준입니다. 아니면, 아예 서비스 패키지로 묶어서 진료를 합니다.
내과, 소아과에선 어떤가요? 잠시 감기로 찾아가도 너무나 다양한 비타민 수액을 권합니다. 가격은 1병에 저렴한 것은 3~4만 원에서 비싼 것은 7~8만 원에 이릅니다. 제가 알기로 원가는 거의 몇 천 원 수준으로 알고 있습니다.
이런 처방 자료가 고스란히 전산화가 되어 보험사에 쌓인다고 한다면, 병원입장에서는 노심초사를 하게 될 것입니다. 보험사가 매번 손해를 입고 앉아서 당하지만은 않을 테니까요.
의료업계가 내세우고 있는 논리는, 과도한 정보가 보험사로 흘러들어가 진료거부를 일으켜 소비자에게 불편을 초래할 수 있다는 점과 고객의 과도한 정보가 노출될 수 있다는 위험을 지적합니다.
아마 진료거부가 된다고 지적하는 것은 고객입장에서 받아야 할 진료를 못 받는다기 보다는 기존에 의료업계가 하고 있던 과잉진료를 못하게 된다고 보는 것이 맞을 것입니다. 이는 사실 고객이 납부하고 있는 보험료와도 관계가 깊습니다.
사실 의료업계의 과잉진료의 최대 피해자는 보험사가 아니라 고객입니다.
의료업계가 과잉진료를 권유하면, 일부 눈치빠르고 부지런한 소비자층이 불필요한 의료서비스를 과도하게 사용하게 되고, 그 비용은 전체 소비자가 나누어 부담하면서 보험료를 끊임없이 오르게 됩니다.
제가 어머님의 실손보험료를 납부해 드리고 있는데, 매년 연말 정산할 때 어머님 의료비는 년간 8만 원 수준입니다. 그런데, 가입해 드린 실손보험료는 처음에 매월 5만 원에서 시작해서 지금은 10만 원을 납부하고 있습니다. 3년마다 보험료 꼬박꼬박 올라서 치료를 받은 적도 없는데 보험료만 오르고 있습니다.
고객의 진료기록과 같은 개인정보 문제는 또 다른 이슈가 될 것입니다. 이 문제는 장단점이 있습니다.
비즈니스 업계도 이득입니다.
바로 새로운 사업기회가 열리고 있기 때문입니다. 현재로서 고객의 진료기록은 중간에서 핀테크 업계가 가공해서 보험사나 고객에게 제공해 줄 가능성이 높습니다. 그렇게 되면, 업계로서는 의료서비스에 대한 새로운 카테고리가 생기게 됩니다.
물론, 고객 동의를 받고 철저히 관리를 하겠지만 의료관련 거대한 데이터베이스가 상업적으로 이용할 수 이겠게 되는 것입니다. 이런 이슈에 개인정보 유출에 대한 리스크는 언제나 따라다니기 마련입니다. 어느 쪽이 이득이냐의 문제인 것입니다.
이렇게, 고객의 진료기록과 처방데이터가 상업적으로 활용이 된다면, 이제 본인이 어떤 병에 걸릴 확률을 사전에 예측할 수 있는 서비스도 나올 수 있을 것입니다.
2. 부정적인 영향은 없을까요?
보면 모두 이로운 것 같이 보입니다만, 부정적인 영향은 없을까요?
소비자 입장에서 보험가입 제한이 증가 될 수 있습니다. 실제 그렇게 된다면 사회적으로 문제가 될 수도 있겠지만, 예를 들어, 보험사는 위험도가 높은 특정인에게 보험료를 더 높게 받거나, 보험가입을 거절할 수 있습니다.
보험은 돈을 준다고 무조건 가입할 수 있는 상품이 아닙니다. 낙성계약이라고 해서 보험사가 허락을 해 주어야 가입할 수 있는 상품입니다. 보험심사를 언더라이팅(Underwrighting)이라고 하는데, 이것은 초창기 보험계약서 밑에 심사자들이 사인을 해야 계약이 성립되었기 때문에 보험심사를 언더라이팅(Underwrighting)이라고 부르게 되었다고 합니다.
예을 들면,
어떤 사람의 집안에 암에 대한 가족력이 있는 것입니다. 할아버지도 암으로 돌아가시고, 아버지고 암으로 돌아가셨습니다. 그런데, 그 모든 진료기록을 보험사들이 공유하고 있다고 생각해 봅시다. 그 아들이 암보험을 고액으로 가입하려고 할 때 보험사들이 심사 승인을 해 줄까요?
보험사가 공공기관이 아니라 영리기관이라고 했을 때 이익을 내지 못하면 망하는 사기업이기 때문에 이렇게 암에 걸릴 확률이 매우 높은 사람은 보험가입을 거절할 가능성이 높습니다. 그런데, 보험가입을 거절한다면 이 사람 입장에서는 보험 서비스를 어디에서도 받을 수 없기 때문에 이런 것이 문제가 되다면 사회적으로 어떤 구제 장치가 나오게 될 것입니다.
다른 사람보다 보험료를 조금 더 비싸게 받더라도 보험에는 가입을 시켜줄 수 있도록 해 주는 것이 보험이라는 기본적인 개념에 부합하는 것이겠죠.
3. 보험금 청구 간소화는 결국 국민 대다수의 마음을 잡은 쪽의 뜻대로 진행이 될 것입니다.
저는 모든 사람들이 어느정도는 본인의 이익을 위해 행동한다고 생각합니다. 본인에게 이득이 되는 쪽으로 찬성을 하는 것이 당연할 것입니다.
지금까지 실손보험으로 값비싼 진료 서비스를 받아온 소비자는 반대를 할 것이고, 매번 처리할 때마다 불편했던 소비자는 찬성할 것입니다.
병원 매출의 상당부분을 기여했던 정형외과와 한방병원, 내과는 결사반대를 할 것입니다. 실손보험 손해율이 100%가 넘어서 매년 손실을 크게 입었던 보험사들은 적극 찬성을 할 것입니다. 정부는 이래저래 국민의 지지율이 높아진다면 반대할 일이 없을 것입니다.
결국, 좀 더 많은 지지층을 이끌어낸 쪽으로 결론이 날 것입니다.
정리하며,
저는 보험료를 많이 내고 있지만, 병원에 잘 가는 편이 아니어서 청구간소화가 되었으면 하는 쪽입니다. 보험금 청구가 간소화되는 것을 지지한다기보다는, 정말 과잉진료를 막을 수 있게 되어 보험료가 3년마다 인상되는 것이 좀 줄어들었으면 하는 바람입니다.
현재 가입된 보험은 보험기간이 80세까지인데, 언젠가 와이프와 함께 100세까지 보장되는 보험을 갈아타야 할텐데, 보험료가 너무 비싸면 노후에 좀 부담이 되지 않을까 싶습니다. 보험료가 좀 현실화되었으면 좋겠습니다.
끝까지 읽어 주셔서 감사합니다.
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