갱년기 호르몬 치료와 비타민D 주사 실손보험 청구 거부 사례와 대응

3개월 전부터 갱년기 호르몬 치료를 받고 있습니다. 첫 번째 치료를 받고 실손보험 청구를 했고, 대부분의 진료비에 대해 보험금이 나와서 크게 걱정하지 않고 두 번째 호르몬 주사치료를 받고 실손보험 청구를 했는데 거절 안내를 받았습니다. 

 

 

 

1. 호르몬 치료와 비타민D 주사 실손보험 청구 

 

이번이 두 번째 호르몬 주사 치료였습니다. 호르몬 주사는 네비도 30이었고, 처 번째 치료와 마찬가지로 비타민D 주사도 맞았습니다. 다만, 이번에는 피검사를 통해 비타민D 수치검사를 해서 근거자료를 준비했습니다. 첫 번째 치료할 때 맞은 비타민D 주사는 검사기록이 없다는 이유로 보험금을 받지 못했기 때문입니다. 

 

모든 서류준비를 마쳤고, 비타민D 검사 후 병원에서 수치가 낮으니 한동안 계속 주사치료를 받는 것이 좋겠다는 연락을 받았기 때문에 보험금 청구에 큰 문제가 없겠다는 생각을 했습니다. 

 

하지만, 보험사 앱에 세부진료기록과 피검사 기록을 사진으로 찍어 올리고 2일 만에 호르몬 치료로 맞은 네비도 30과 비타민D 주사에 대한 보험금 지급이 어렵겠다는 연락을 받았습니다. 

 

저는 23년 전 실손보험을 가입해서 1세대 실손보험을 유지하고 있었습니다. 덕분에 보험처리가 되는 범위가 가장 넓고, 자기 부담금도 없어서 사실상 의료비에 대해서는 크게 걱정을 해 본 적이 없었습니다. 다만, 제가 별로 아픈 적이 없어서 병원비가 많이 나오지 않는다는 것이 조금 아쉬울 뿐이었습니다. 

 

그래서, 지금까지 청구한 병원비가 나오지 않거나, 지급이 거절된 적은 한 번도 없었기 때문에 좀 이상하다는 생각이 들었습니다. 더 이상했던 것은 첫 번째 진료에서는 치료비가 나왔고, 심지어 비타민D 주사에 대해서는 검사기록만 있으면 보험처리가 되니 다음부터 챙기시라는 친절한 안내까지 받은 상황이어서 더 이해가 되지 않았습니다. 

 

최근 갈수록 실손보험 청구가 까다롭게 변하고 있다는 이야기를 회사 동료로부터 들은 적이 있는데, 어떤 지급 기준이 변한 것인지도 궁금했습니다. 보험회사 손해사정팀에서는 본인들 의견을 담은 기록을 메일로 보내고, 오후에 다시 통화하기로 했습니다.  

 

 

 

2. 실손보험 청구 거부의 이유 

 

메일을 보니 제가 제출한 검사기록 자료와 몇 가지 메일로 손해사정 담당자의 의견이 기재된 내용을 볼 수 있었습니다. 간단히 보니 검사기록에 나온 저의 수치는 정상치에 해당되니 치료 목적으로 주사를 맞았다고 판단되지 않는다는 의견이었습니다.

 

오후에 손해사정 담당자의 전화를 받고, 자세하게 판단 근거에 대해 물어보았습니다. 손해사정사는 저의 호르몬 수치 검사 결과기록과 비타민D 검사 결과기록 2가지를 놓고 설명하였습니다. 

 

첫 번째,

피검사를 통해 받은 호르몬 수치 검사 결과기록에 보면 저의 테스토스테론의 수치가 3.84 ng/ml로 나와 있고, 옆에 참고치로 정상범위를 1.75~7.81ng/ml로 나와 있습니다. 이에 저의 수치는 정상범위에 속하기 때문에 굳이 호르몬 주사를 맞을 필요가 없었다는 것입니다. 

 

두 번째, 

비타민D  검사 결과기록에 보면 저의 비타민D 수치는 34.32로 나와 있고, 옆에 참고치를 보면 30.01~100.0까지가 정상으로 나와 있습니다. 이에 저의 수치는 정상범위에 속하기 때문에 굳이 비타민D 주사를 맞을 필요가 없었다는 것입니다. 

 

이야기를 가만히 들어보면 병원에서 과잉진료를 한 것이 아니냐는 식으로 들리기도 했는데, 저로서는 의사가 진단을 하고 처방을 했기 때문에 치료를 받은 것인데, 보험사에서 그 결과를 놓고 치료가 적절한지를 판단하는 것이 정상적인 것인지 조금 의아했습니다. 

 

그래서, 저를 진료했던 의사를 다시 만나서 상담을 받고 제 진단에 대해 어떤 의견인지 다시 한번 확인하고 손해사정사와 통화를 하기로 했습니다. 

 

(남자 갱년기 호르몬 치료제 네비도30)

 

3. 보험사 실손보험 청구거부에 대한 대응 

 

늦게 확인해 봐야 귀찮기만 할 듯하여, 손해사정사와 통화한 당일 병원에 예약을 잡고 퇴근 후 병원에 가서 담당 의사를 만났습니다. 제가 보험사와 통화했던 내용을 자세하게 설명을 하니 제 결과지와 본인이 판단했던 근거를 준비해서 상세하게 설명을 해 주었습니다.

 

먼저, 검사기록지에 있는 참고치는 참고치일 뿐 정확한 진단과 판단은 의사가 하는 것이라는 말씀이 있었고, 저의 테스토스테론 수치인 3.84 ng/ml는 정상적인 50대 남자 평균 수치인 5.21ng/ml보다 현저히 낮기 때문에 본인이 성선저하증(갱년기 증상)으로 판단한 것이라고 했습니다. 

 

더불어, 의사는 환자의 증상과 수치를 모두 확인하여 임상적인 판단을 하게 되는데, 405.9ng/ml 미만의 경우는 하위 5번째 백분위수 미만인 상태로 치료가 필요한 상태가 맞다는 말씀을 하셨습니다. 

 

특히, 중년 남자의 테스토스테론 목표 수치는 500~800ng/ml이라고 말씀해 주시고, 저에게 내린 처방은 예방적인 차원이 아니라 치료 목적이 맞다는 말씀을 해 주시고, 이에 대한 소견서를 자세히 작성해 주셨습니다. 

 

말씀을 듣다 보니 이 의사 선생님이 저에게 과잉진료를 통해 치료비를 많이 받기 위해 진단을 잘못한 것은 아니라는 생각이 들었습니다. 저는 병원에 올 때 실제로 심한 갱년기 증상이 있었습니다. 우울증, 무기력감, 불면증 등이 수개월간 지속되고 있었습니다. 

 

그리고, 첫 번째 치료를 받은 후 3개월이 지나 두 번째 치료를 받았지만, 처음에 비해 상당히 갱년기 증상이 호전된 것을 느끼고 있던 차였기 때문입니다. 의사의 진단이 최소 3번 치료를 받고, 다시 한번 피검사를 통해 목표수치에 도달했는지 보자는 것이었기 때문에 저는 어떤 의심도 하고 있지 않은 상태였습니다. 

 

일단, 이 소견서를 스캔하여 보험사 앱에 다시 등록했고, 다음 주 월요일 손해사정사와 통화를 해 보려고 합니다. 의사의 소견이 이처럼 확고한데 보험사에서 지급을 거부할 사유가 되는지 확인해 보려고 합니다. 

 

그런데, 

 

의사 선생님도 비타민D 결과에 대해서는 별도로 소견서 작성이 어렵다는 말씀을 하셨습니다. 비타민D가 갱년기 증상을 호전하는데 도움은 되지만, 그 결과 수치에 대해 맞다 틀리다를 논하기는 조금 근거가 부족한 면이 있다고 말씀하셨고, 저도 비용이 크지 않은 주사라서 알겠다고 말씀드리고 나왔습니다. 

 

차주에 보험사에 오늘 면담내용을 자세하게 설명드리고, 보험금 지급을 요청할 생각입니다. 더불어 최소 3번을 말씀하셨기 때문에 앞으로 1회 더 치료를 받아야 하는데, 그 부분도 치료로 인정해 달라고 요구해 볼 생각입니다. 

 

 

 

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